周慧芳医生的科普号

什么是生物制剂？生物制剂是指用于预防、治疗、诊断相关疾病的生物制品，包括抗体、多肽或蛋白质疫苗等。自身免疫性疾病中应用最多的生物制剂是单克隆抗体，其可作为“靶向药物”实现“靶向治疗”。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周慧芳靶向治疗是针对已经明确的致病位点（该位点可以是某种细胞因子，或是细胞表面和内部的一个蛋白质分子，也可以是一个基因片段），设计相应的治疗药物，该类药物进入人体内会特异地结合某一致病位点，从而发挥治疗作用。甲状腺相关眼病为什么需要使用生物制剂？甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO），又称Graves眼病，是最常见的眼眶病。TAO发病机制复杂，主要与自身免疫相关。原本表达在眼眶成纤维细胞（orbital fibroblast，OF）表面的促甲状腺激素受体（thyrotropin receptor，TSHR）和胰岛素样生长因子1受体（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R）被体内的抗原呈递细胞异常识别，并将信号传递给辅助性T细胞，产生多种细胞因子（例如干扰素-、白介素-17等），造成眼眶脂肪结缔组织的炎症。同时辅助性T细胞活化B细胞分泌自生抗体，进一步攻击OF，导致眼眶脂肪结缔组织的水肿、脂肪增生和纤维化变性。T细胞、B细胞和OF共同参与眼眶脂肪结缔组织的重塑，最终产生TAO的一系列临床表现[1]。目前，糖皮质激素是TAO活动期的一线治疗药物。糖皮质激素虽然具有良好的抗炎效果，但不具有特异性，其广泛的免疫抑制作用也会带来感染、胃肠道出血、代谢紊乱和骨量流失的风险。临床上，部分患者也表现出糖皮质激素治疗无效或有禁忌症不能耐受。研究TAO的发病机制，开发相应的单克隆抗体药物，能够点对点地针对眼眶脂肪结缔组织的核心病理变化，实现精准打击炎症细胞，重建机体免疫平衡，实现靶向治疗的目的，可以认为是真正意义上的对因治疗。单克隆抗体药物凭借其高靶向性可直达致病细胞，具有减少正常细胞受损、减少副作用的独特优势。目前在甲状腺相关眼病治疗中有前景的生物制剂有哪些？包括利妥昔单抗（Rituximab），靶向CD20阳性B细胞；托珠单抗（Tocilizumab），靶向白介素-6受体；以及近年来兴起的替普单抗（Teprotumumab），靶向IGF-1R。其他具有潜在治疗作用的药物包括英夫利昔单抗（Infliximab），靶向肿瘤坏死因-；苏金单抗（Secukinumab），靶向白介素17。举例：Teprotumumab（替普单抗）在甲状腺相关眼病中的应用Teprotumumab是全人源化IGF-1R单克隆抗体，它对IGF-1R具有高度的选择性，通过直接抑制胰岛素样生长因子1的结合或间接诱导受体内化，从而阻断IGF-1R的激活。IGF-1R属于跨膜受体，是酪氨酸激酶家族的一员。研究表明：IGF-1R和促甲状腺激素受体下游的信号转导通路存在交叉。活动期TAO患者的眼眶成纤维细胞（orbital fibroblast，OF）高表达IGF-1R，激活IGF-1R能够促进OF分化为脂肪细胞并分泌透明质酸。2017年《新英格兰医学杂志》的一项全球多中心参与的随机、双盲、安慰剂对照试验，对中重度活动期TAO患者采用Teprotumumab治疗（每3周1次，静脉给药，第1次剂量10 mg/kg，之后每次剂量为20 mg/kg），对照组是安慰剂（生理盐水）。治疗后（总疗程24周），Teprotumumab能缓解眼球突出、减少临床活动性评分、改善生活质量[2]。2020年《新英格兰医学杂志》发表了Teprotumumab的3期多中心随机、双盲、安慰剂对照临床试验结果，经Teprotumumab治疗第24周时，82.9%中重度活动期TAO患者的眼球突出度降低（突出度降低2mm）。同时达到改善患者复视和生活质量，降低临床活动性评分等次要终点。Teprotumumab不良反应：包括肌肉痉挛，恶心，脱发，腹泻，疲劳，高血糖，听力下降，皮肤干燥，味觉改变和头痛[3]。Teprotumumab于2020年1月获得美国FDA批准，成为首个用于活动性TAO治疗的生物制剂[4,5]。虽然Teprotumumab在治疗活动性TAO时表现出良好的治疗效果和较高的安全性，但并不适用于所有的患者。TAO的治疗决策和管理与病情的分期分级密切相关。以下两类患者不适合使用Teprotumumab治疗：对于极重度活动期TAO患者，为了挽救视力，保护角膜，解除视神经压迫，往往需要立即行眼眶减压手术和眼睑手术。Teprotumumab的临床研究本身即排除了这类极重度TAO患者（视神经病变和重度眼表损害）。对于中重度静止期TAO患者，由于患者的眼眶脂肪结缔组织已出现纤维化改变，对药物治疗不敏感，应采取不同的手术治疗，如对眼球明显突出的患者，或者视神经眶尖部受压、引起视神经病变威胁视力的患者，仍需眼眶减压手术，同时减轻眼球突出程度，避免暴露性角膜炎。因眼外肌纤维化导致的眼球限制性斜视、引起复视的患者，应行斜视手术改善症状和体征。对于眼睑退缩及倒睫的患者，可针对具体眼睑问题开展眼睑退缩矫正、倒睫矫正等手术。轻度静止期TAO患者，可以局部使用人工泪液、补充硒元素治疗。此外，控制和维持甲状腺功能的稳定、停止吸烟对于防止疾病复发具有积极意义。TAO的治疗需要一个较长的过程，需要患者、眼科医生、内分泌科医生等共同努力。尽管单克隆抗体治疗前景广阔，但针对病情的程度，选择合适的治疗方式，才能使患者最大获益。甲状腺相关性眼病（TAO）较为复杂，且个体差异很大，需要专业医师进行评估、诊断与治疗，如果大家有相关需求，请大家于每周二上午或周四下午到上海交通大学医学院附属第九人民医院（南院）新门诊大楼挂号周慧芳主任医师门诊，进行评估、诊断、治疗及临床试验的登记。参考文献：[1]Huang Y, Fang S, Li D, et al. The involvement of T cell pathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy. Eye (Lond). 2019;33(2):176‐182.[2] Smith TJ, Kahaly GJ, Ezra DG, et al. Teprotumumab for Thyroid-Associated Ophthalmopathy. N Engl J Med, 2017, 376 (18): 1748-1761.[3]Douglas RS, Kahaly GJ, Patel A, et al. Teprotumumab for the Treatment of Active Thyroid Eye Disease. N Engl J Med, 2020, 382 (4): 341-352.[4] FDA approves first treatment for thyroid eye disease, Retrieved January 21, 2020, from https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-treatment-thyroid-eye-disease[5] Wang Y, Patel A, Douglas RS. Thyroid Eye Disease: How A Novel Therapy May Change The Treatment Paradigm. Ther Clin Risk Manag, 2019, 15: 1305-1318.

突突女士这几个星期以来眼睛怕光、流眼泪，而且眼皮肿了，眼球也比以前突出，于是她用了一些消炎的眼药水，不但没有好转，反而眼睛继续变大和突出，连视力也逐渐下降，看东西出现双影，夜晚睡眠时眼睛无法完全闭合，早上醒来干涩难忍。后来到医院经过详细眼部检查后，医生诊断为“甲状腺相关性眼病”，并且通过血液检查发现夏女士眼睛问题的源头：她患上了甲状腺功能亢进。突突女士现在最关心以下三个问题1. 甲状腺相关眼病是什么？2. 甲状腺相关眼病对眼睛有哪些危害？3. 甲状腺相关眼病能看好吗？

亲爱的女士/先生： 很高兴您来我们上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科咨询并进行检查。除了对您眼部情况进行详细检查并制定诊疗方案之外，我还想跟您聊一聊有关于甲状腺相关眼病的“前世今生”，只有您对自己所患疾病有充分和正确的了解，才能坚定信心、勇敢和乐观地面对它、最终战胜它。 甲状腺相关眼病又叫Graves眼病，临床医生与科学家们正在逐步深入研究它的致病因素和发病机制。甲状腺相关眼病与免疫、遗传和环境因素都有关，主要是由于您身体的免疫系统在一定程度上偏离正常，并且攻击了自身组织。在甲状腺相关眼病中，被攻击的组织主要是眼周肌肉、泪腺和眶内脂肪。知道以上理论，使您可以理解一些原本让您困惑的问题，例如；服用抗甲状腺药物、放射性碘131或者甲状腺切除手术虽然可以控制甲状腺疾病，但是对突眼并没有直接治疗作用，因为这些治疗方法并不能阻止您身体的免疫系统对眼部组织的继续攻击。我们正努力针对发病机制从根本上治愈甲状腺相关眼病，一旦有突破性进展，我们会在第一时间告诉所有患者。然而，在研究有突破性进展之前，我们目前的最佳方案是针对眼部问题进行对症治疗。 眼部治疗方案的选择取决于您疾病的分期。甲状腺相关眼病通常是进展性的，常见的初发症状有突眼、眼皮红肿及畏光流泪等刺激症状，症状可能在短期内迅速加重。炎症初期通常会持续六个月到一年。由眼外肌的水肿导致的复视是该阶段的典型表现，同时增粗的眼外肌会将眼球向前推出，导致突眼外观。在严重的病例中，增粗的眼外肌还会挤压视神经，导致视力下降，有时需要通过手术来抢救视力。眼睑的肌肉也常常受累及，致使睁眼的程度超过正常人，而且患者的眼睑常常不能完全闭合，特别在睡眠期间。与此同时，泪腺炎症会导致泪液分泌功能异常，再加上眼球突出、眼睑闭合不全等多因素联合，常导致干眼，这是您眼部刺激症状的主要原因之一。 正如您所知，甲状腺相关眼病初期治疗的主要目的是减轻炎症、并保持眼部湿润。我建议您在白天使用人工泪液滴眼液、晚上使用眼药膏，来保证眼表的润湿从而防止干燥。另一种有效的方法是睡眠时把头部稍抬高，因为这可以使眼窝中的部分水肿向低处引流出，从而减轻清晨醒来时眼部水肿的程度。同时，减少膳食中盐的摄入量也可以帮助控制眶周水肿的程度。有时，炎症在发病初始期就很严重，我会推荐您使用类固醇激素治疗，或者眼眶局部放射治疗、免疫抑制剂治疗等。当我觉得这些治疗有必要时，我会与您讨论具体方案。 大部分甲状腺相关眼病患者中，疾病会在六个月到一年后趋向平稳，也有部分患者需要更长的时间。进入稳定期后，眼部炎症和水肿逐步消退。 在稳定期我们经常会和患者讨论手术治疗的方案，目的是矫正由疾病造成的各种眼部功能上和美容上的缺陷。多数患者要经历分次手术才能矫正不同的眼部问题，这不仅需要医生的专业技术，更需要来自患者的勇气和信心。大部分患者通过手术后，能够获得眼部功能和美容上的复原，得到满意的手术效果，感到手术很值得。当然，每一个案例都是不同的，您作为一个独立的个体，我会向您解释您所需要接受的手术，以及相应的预期效果。 正如您所知，我们希望手术可以达到最佳预期目标，但是手术中有许多可变的因素，也并不是所有的患者都需要手术。现在我将介绍手术能够解决的问题，以及为您带来的效果。 第一阶段的手术康复是矫正眼球突出，降低眼眶内压力，改善视神经受压迫的状态。该手术是靠移除部分眼眶的脂肪或骨壁，使得眶内组织可以膨出至眼部颞区或者鼻窦内。一阶段手术通常需要住院3-5天，在全麻下开展，需要1-3周的时间来康复。手术可以充分回退眼球，使之恢复到正常突出度，其主要风险是可能会发生复视加重，该情况通常在术后3-6个月自行恢复，如果未能恢复，则需在第二阶段手术中矫正。 第二阶段手术康复是针对眼外肌的手术。眼外肌控制眼球运动，甲状腺相关眼病会造成眼外肌的炎症水肿和瘢痕形成，从而导致眼球限制性斜视、并产生复视。因此，对于甲状腺相关眼病患者来说，复视是个很常见的症状。第二阶段手术目的是矫正斜视、摆正眼球，从而使双侧眼球在一定程度上恢复协调运动。这个手术通常在全麻下开展，90%以上的患者通过手术都可以回到功能眼位的单一视觉，但有时需要多次手术才能达到目标。 第三阶段手术康复主要是矫正眼睑位置的异常。如上所说，最常见的眼睑异常是眼睑睁开过大或者闭合不全。但也有少数患者会出现上睑下垂这一相反的情况。另外一个常见的眼睑异常是内翻倒睫。针对患者不同的眼睑异常，我们有不同的手术方法可供选择，术后通常都可以达到理想的眼睑外观和功能。这些手术通常在局麻下完成。 最后，患者经常问我甲状腺相关眼病是否有可能在治愈后，再次复发？我曾看到过这种情况，但是这十分少见。在大部分情况下，一旦该疾病达到稳定期，进入静止状态，眼眶内炎症和水肿都消退了，只留下炎症导致的脂肪及眼外肌纤维化，极少有复发倾向。但是，在部分甲状腺疾病再次复发的患者中，确实存在少数病例的眼病也随之复发。因此，对甲状腺功能和眼部情况的长期随访非常有必要。 如上所述，对于甲状腺相关眼病这样一个慢性的自身免疫性疾病，治疗很复杂，常常需要药物、放疗、手术等多种方法的联合；整个治疗周期很长，有时甚至需要1-2年。因此，患者会很痛苦，心想“为什么我得了这样的病？”我们理解您的心情，也会尽力帮助您保持一个良好的心态来避免悲观、积极面对疾病。正如您所看到的，对于该疾病不同时期可能出现的各种问题，我们都有如上相应的解决办法。并且，经过我们治疗的患者说，他们在经历了各阶段的治疗和手术之后，外貌以及眼球功能可以基本恢复到以前一样，完全超过他们原来的预期，这并不少见。所以，请您和我们一起，积极面对并且战胜这一疾病。 我希望这封信能够帮助您更多地理解甲状腺相关眼病，特别是了解您自己的病情和程度。当然，您可能还会产生进一步的疑问，在您下一次来医院就诊的时候，我将和您讨论这些问题。 祝您早日康复！上海九院甲状腺相关眼病团队上海交通大学医学院附属第九人民医院 眼科

夏女士今年35岁，长着一双细细长长的丹凤眼，她总是觉得自己眼睛不够大，像是没有睡醒的样子，不够有精神。但是，近几个星期来她开心地发现自己的眼睛变大了，忽闪忽闪，而且水灵灵泪汪汪的样子，显得楚楚动人。但是没高兴多久，伴随眼睛的变大，眼睛出现了一系列的异常情况：充血、怕光、时而干涩，时而又流泪不止，于是她去药房买了一些消炎的眼药水，治疗了一段时间，不但没有好转，眼睛继续变大和突出，连视力也逐渐下降，看东西出现双影，夜晚睡眠时眼睛无法完全闭合，早上醒来干涩难忍。后来到医院经过详细眼部检查后，医生诊断为“甲状腺相关性眼病”， 而且她已经出现暴露性角膜炎和压迫性视神经病变。通过血液检查发现夏女士眼睛问题的源头：她患上了甲状腺功能亢进。医生建议他在控制甲状腺功能的同时，积极治疗眼部疾病。后来，通过糖皮质激素冲击治疗和眼部手术，夏女士的眼睛终于恢复了原样，视力也提高了。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周慧芳眼球突出，是眼科疾病常见的临床表现征之一，造成眼球突出的疾病有很多，常见的疾病包括甲状腺相关眼病、眼眶炎性假瘤、眼眶肿瘤、高度近视等，其中甲状腺相关眼病是成年人最常见的眼眶病，也是引起单眼或双眼突出的最常见原因。一、甲状腺相关眼病是什么？甲状腺相关眼病，又叫Graves眼病，俗称“甲亢突眼”，是一类自身免疫反应引起的慢性、多系统损害的疾病，与甲状腺功能异常密切相关。人的免疫系统就像一支军队，24小时保护着身体的健康，抵御有害物质的入侵。自身免疫疾病的特征就是免疫系统功能异常，自身会产生抗体攻击体内的正常细胞。由于眼眶组织和甲状腺在免疫学上有相似之处，使甲状腺和眼眶同时受到自身抗体的攻击，既引起甲状腺功能的异常，又会造成各种各样的眼部问题。二、甲状腺相关眼病对眼睛有哪些危害？ 眼球突出是甲状腺相关眼病的一个典型症状。人的眼眶就像一个房间，眼眶壁就像房间的四面墙，房间里有眼球、肌肉、脂肪和最重要的视神经等，在人体免疫系统异常的情况下，肌肉和脂肪会发生变性，体积随之增大，逐渐压迫眼球和视神经，由于空间有限，房间变得拥挤，眼球为了改善“住房条件”，只能“违章搭建”到屋外，于是就造成了眼球突出、眼睑退缩和眼球运动障碍等眼部异常表现。甲状腺相关眼病能通过很多种方式对眼睛造成危害。70%的患者最早出现的是眼睑退缩和眼球突出，这使他们看起来总是像在瞪眼，由于眼球突出和眼睑退缩，眼睛更容易暴露在风、尘等环境中，变得非常干涩。进一步会导致结膜炎和暴露性角膜炎，出现眼部刺激和不适、流泪、怕光、视物模糊等。更严重的是，眼眶里面肿胀的肌肉会压迫和损伤视神经，导致视力下降，甚至失明。此外，眼睑水肿、泪腺肿大及眼眶软组织肿胀，会导致眼周脂肪组织向前凸出，出现上眼睑的脂肪膨隆和眼袋，这会使患者看起来超过实际年龄，影响外貌。 正常人的眼眶解剖图 甲状腺相关性眼病患者的眼眶解剖图： 眼外肌增粗，眼球突出，视神经受压迫 三、甲状腺相关眼病能看好吗？ 很多得了甲状腺相关眼病的患者以为自己的眼部问题，例如突眼、眼睑退缩、斜视等是没有办法治疗的，其实并非如此。虽然该疾病的治疗并非一朝一夕的事，但是只要治疗及时、选对治疗方案，绝大多数患者可以获得良好的治疗效果，恢复原来的眼部外观和功能。 甲状腺相关眼病初期治疗主要目的是减少炎症以及保持眼部湿润。可以建议患者在白天频繁使用人工泪液、晚上使用油膏，来保证眼表的润湿从而防止干燥。另一种有效的方法是睡眠时床头稍抬起，这使得睡眠时眼窝中部分水肿建立了引流通道从而减少了清晨水肿的程度。部分患者发现减少膳食中盐摄入量可以帮助控制眶周水肿的程度；还可以佩戴太阳眼镜缓解畏光。有时，在初始期炎症很严重，需要采用激素类药物或放射治疗来改善症状。 佩戴墨镜 人工泪液 眼眶局部放射治疗 甲状腺相关眼病的患者中有20%需要接受手术治疗。这类手术治疗可分为三步：眼眶减压术、斜视矫正术和眼睑退缩矫正术。其中，眼眶减压术可以有效缓解视神经的压迫症状，使眼球回退，保护角膜。它通过人为去除部分眼眶壁来扩大眼眶的空间，也就是将眼眶这个房间的部分非承重墙移除，让里面的肌肉和脂肪延伸到房间外，拓宽“住房面积”，改善住房条件，解除对神经的压迫，使眼球回到房间内。对于甲状腺眼病患者出现的各种眼部问题，都有相应的解决办法，多数患者的外貌以及眼球功能能恢复到和以前一样。甲状腺相关眼病患者，眼球重度突出 眼眶减压术后，眼球回退到正常位置 周慧芳主任医师 专家门诊：周二上午 特需门诊：周四下午地点：上海交通大学医学院附属第九人民医院瞿溪路500号新门诊大楼11楼）

3月16日，美国内分泌学会会刊Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism（JCEM）在线发表了上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科/上海市眼眶病眼肿瘤重点实验室范先群/周慧芳课题组的最新研究成果——Evidence for associations between Th1/Th17 “hybrid” phenotype and altered lipometabolism in very severe Graves’ orbitopathy。眼科青年医师方思捷、张硕和黄雅琢是论文的共同第一作者。该论文是范先群/周慧芳课题组在Th17细胞免疫与GO发病机制研究领域的又一重要研究成果。美国内分泌学会在Endocrine eNews中推荐该论文并评价：该研究表明Th17.1细胞在GO病理过程中起了关键作用（原文：This suggests that the Th17.1 cell type plays a key role in the pathology of the disease）。【论文内容简介】甲状腺相关眼病（thyroid-associated ophthalmopathy，TAO），又称Graves眼病（Graves’ orbitopathy，GO），是发病率最高的眼眶病。GO患者中约3%-5%发生暴露性角膜炎、甲状腺相关视神经病变（dysthyroid optic neuropathy，DON），导致失明，属于临床急症。九院眼科TAO团队分析了这类极重度活动期GO患者的免疫表型，发现外周血中分泌IFN-γ的CXCR3+CCR6+Th17.1细胞的比例显著升高，而中重度活动期GO患者外周血中的CXCR3+CCR6+Th17.1细胞主要分泌IL-17A。单纯甲状腺功能亢进症（Graves’ disease，GD）患者的外周血中主要表现为经典Th1、Th17细胞比例增加。团队通过脂质组学分析发现：在糖皮质激素冲击治疗后，极重度活动期GO患者血清中73个脂质代谢产物降低，6个脂质代谢产物升高。这79个血清脂质代谢产物涵盖了12大类脂质分子（磷脂酰乙醇胺、磷脂酰胆碱、不饱和脂肪酸、不饱和甘油三酯、磷脂酰肌醇、鞘磷脂、饱和甘油三酯、磷脂醚、溶血磷脂酰胆碱、甘油二酯、神经酰胺肉碱）。在激素治疗无效的极重度活动期GO患者外周血中CXCR3+CCR6+Th17.1细胞仍处于较高水平，这些患者的血清甘油三脂水平普遍升高，二者具有正相关性。相比于激素敏感的GO患者，激素治疗无效的极重度活动期患者的眼眶脂肪结缔组织中存在大量甘油三脂和CXCR3+CCR6+Th17.1细胞。在富含甘油三脂的眼眶微环境中，这些浸润的Th17.1细胞不仅表达RORγt和STAT3，而且表达Tbet和STAT4，分泌IFN-γ，呈现致病表型。【合作团队背景】上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科甲状腺相关眼病团队与上海市免疫学研究所李斌课题组、上海交通大学Med-X研究院丁显廷课题组在GO免疫学图谱的构建、生物靶标的筛选和精准治疗领域深度合作，自2016年起，已在JCEM、Investigative Ophthalmology & Visual Science、Eye等眼科学和内分泌学领域知名期刊发表数篇具有国际影响力的论文。研究成果数次被Nature Reviews Endocrinology、Endocrine Reviews、Annual Review of Pharmacology and Toxicology和F1000等述评和推荐。2020年3月，周慧芳教授受邀担任Frontiers in Endocrinology客座编辑，与Marian Elizabeth Ludgate教授、Ilaria Muller研究员、Kelvin Kam-Lung Chong教授一起组织一个国际甲状腺相关眼病研究专刊：Mechanisms and Novel Therapies in Graves’ Orbitopathy: Current Update。专刊同时邀请了甲状腺相关眼病领域的国际知名专家Terry J Smith、Mario Salvi、Alessandro Antonelli等撰写述评。

直播时间：2022年06月08日19:29主讲人：周慧芳主任医师上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科问题及答案：问题：老师，生物制剂是什么名字视频解答：点击这里查看详情>>>问题：复查右眼眼压31左眼36甲亢两年了trab26一直下不来做眼眶减压手术后会不会复发视频解答：点击这里查看详情>>>问题：周主任，眼晴轻微突复视需要做眼眶减压术吗？谢谢！视频解答：点击这里查看详情>>>问题：左眼外伤失明后，两只眼睛就发生甲状腺相关性眼病，好眼视力极速下降到快看不见了，是不是有交感性眼炎问题：周教授怎么挂您的号问题：周教授，我的眼病是不是有交感性眼炎，不光是单纯的甲状腺相关性眼病，求您救救我吧问题：左眼外伤失明后，两只眼睛发生甲状腺相关性眼病，眼肿的，突出的特别严重视力下降的快看不见了，视频解答：点击这里查看详情>>>问题：甲亢突眼双眼多条眼肌增粗，斜视复视，请问眼眶减压手术能否缓解眼睛干涩酸胀易疲劳感视频解答：点击这里查看详情>>>问题：周教授，眼眶减压和斜视手术是同时进行吗？眼睑退缩手术也是必须做吗？还是根据情况决定是否做？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：会不会是甲亢引起的弱视问题：周老师，我家小孩6岁，去年10份在重庆儿科医院检查为弱视，一直在纠正，但是最近发现了甲亢，会不会是甲问题：甲亢会不会引起眼睛弱视啊视频解答：点击这里查看详情>>>

1 什么是Graves眼病眼肌病变？(1) Graves眼病的眼外肌病变几乎涉及所有的眼外肌，包括内直肌、下直肌、上直肌、外直肌和上斜肌。(2) 在发病初期，主要表现为眼外肌的免疫炎症反应，包括眼外肌的肿胀和运动受限，患者会感觉眼球运动的疼痛，和眼球后的胀痛，并且会发生视物重影、复视，这时候可用药物或眼眶放射治疗。(3) 在发病后期，眼外肌的炎性水肿逐渐消除，一部分患者恢复正常，另外一部分患者的眼外肌发生纤维化，使得眼球发生相应位置的偏斜，造成限制性斜视和复视，同时影响外观和功能，此时药物和放射治疗一般无效，需要眼外肌手术治疗。正常人和Graves眼病患者的眼外肌解剖图片对比A：正常的眼外肌是平坦和灵活的，可以让眼球在所有方向上运动自如。B：在Graves眼病患者中，眼外肌浸润于粘多糖中，从而肌肉增粗、变硬、变韧，并且抵抗被动牵拉。肌肉的体积可以增加到原来的8-10倍。同时，肌肉可发生瘢痕化、缩短，从而造成复视和斜视的产生。Graves眼病患者，右眼下直肌增粗，右眼向下限制性斜视，影响外观和功能2 哪些人可以考虑做斜视矫正手术？持续性复视，影响日常生活歪头：眼性斜颈TAO引起的注视相关性眼压升高3 什么时候可以进行斜视矫正手术？(1) 疾病处于静止期（非活动期），眼外肌影像学检查显示肌肉纤维化。(2) 随访眼位、眼球运动功能，情况稳定无明显变化至少6个月后可行眼外肌手术。(3) 全身情况良好，能够耐受手术。(4) Graves眼病手术的顺序为：①眼眶减压手术（矫正眼球突出），②眼外肌手术（矫正斜视），③眼睑手术（矫正眼睑退缩、倒睫等）。因此，斜视矫正手术通常需要在眼球突出矫正之后进行。4 Graves眼病斜视矫正手术的目的矫正Graves眼病的限制性斜视，将移位的眼球位置回到正常，使得患者的外观和功能得到双重改善。有些患者需要分次手术到达最终的满意效果。由于疾病导致眼外肌的纤维化和运动受限制，患者可能无法重新获得全部视野的双眼单视功能，因此手术主要目的是矫正第一眼位（向前）和向下注视时候的复视，使得这两个最重要的功能眼位双眼单视。有些患者术后，向上注视时可能还会存在复视，但是不影响正常生活。手术病例： 患者 男，50岁，视物重影1年余，诊断甲亢1年。既往治疗：曾行眼眶放疗10次治疗甲状腺相关眼病。术前眼部检查：术前眼位图： 术前MRI检查：右眼上直肌增粗，左眼下直肌增粗手术设计：静脉麻醉下行右眼上直肌后徙移位术+左眼下直肌后徙移位术手术量：右眼上直肌后退5mm内移8mm；左眼下直肌后退6mm，内移8mm术后一周眼部检查：术后眼位图： 注意事项：TAO眼外肌张力高，因此眼肌手术的量效关系较难预计，通常高于一般斜视手术。故术中可使用调整缝线，根据眼位调整后徙量。垂直和水平斜视同时存在者，为避免术后眼前节缺血症状，同一眼两条相邻的直肌一般不同期手术，可分次手术矫正。(文，图 季雍容 沈勤 林晨怡)

1. 什么是眼眶脂肪减压手术？甲状腺相关性眼病是一种自身免疫性疾病，可引起球后脂肪增加、眼外肌增粗，打破眶内组织和眶容积平衡，造成眶压增高及眼球突出。眼眶脂肪减压手术是指通过去除球后部分脂肪组织，减少眶内组织，使眼球回退、眶压降低的手术，缓解眼部不适症状，同时可以改善容貌、缓解眼部突出造成的心理压力。** 图示蓝色虚线与实线圈画的部位均为眼眶脂肪，而虚线的部位为眼眶脂肪减压手术时去除的脂肪。** 图示左侧为眼眶结构示意图，右侧为眼眶CT影像结构。** 图示：选择橘色部分脂肪去除，去除后眶后空间增加，脂肪重分布。2. 哪些人可以考虑做眼眶脂肪减压手术？当甲状腺相关性眼病患者的疾病进入稳定期，球后组织以脂肪增殖为主，眼外肌增粗不显著，可以考虑行眼眶脂肪减压术。3. 眼眶脂肪减压手术有哪些优点？(1) 眼眶脂肪减压创伤小、手术风险低(2) 新发生复视的概率很小(3) 可通过结膜入路进行手术，不产生皮肤瘢痕(4) 双眼可以同期手术，恢复期短 病例1. 主诉：右眼突出变大1年余，甲亢1年余 2. 病史和诊疗过程：患者16个月前发现甲亢，药物控制甲功，目前稳定，伴右眼突出。1年前曾于外院进行6g糖皮质激素静脉冲击，眼部红肿等症状明显好转，仍有右眼球突出。现患者为改善眼部外观来我院就诊。3. 眼科检查：(1) 双眼矫正视力：右眼1.0，左眼1.0(2) 眼球突出度：右眼19mm，左眼 16mm(3) 右眼上睑退缩、露白，结膜轻度充血，MRD-1：OD 8 mm，OS 4 mm，MRD-2：OD 4 mm，OS 4 mm，CAS评分1分(4) 眼眶影像学检查：右侧眼内直肌增粗、提上睑肌增厚、眼球突出、脂肪容积增加4. 诊断：甲状腺相关眼病（静止期, 中重度） 5. 分析：该患者Graves眼病病程较长，经过大剂量激素冲击治疗后，其眶内活动性炎症已得到控制，甲状腺功能稳定，目前处于炎症静止期。因眼眶脂肪增殖，导致右眼眼球突出（突出度为19mm），较对侧突出3mm，可选择眼眶脂肪减压术。因患者同时伴有有眼上睑退缩，因此在减压手术后还需要安排眼睑退缩矫正手术。6. 治疗：右眼眶脂肪减压术7. 疗效：a) 眼科检查： a) 外观： i.治疗前：右眼球突出，上睑肿胀和退缩ii. 治疗后：右眼球回退，双侧眼球位置相同，眼球活动正常，眼睑无肿胀，上睑退缩减轻治疗前治疗后Tips：造成眼睑退缩的原因有：1）眼球突出； 2）上睑提肌纤维化。大部分甲状腺相关性眼病患者的眼睑退缩都是由这两个原因共同造成的。因此，在病人完成眼眶脂肪减压术后，眼睑退缩虽有好转但并未完全恢复，可考虑进一步行眼睑退缩术来改善外观。b）影像学（CT）：i.治疗前：右眼内直肌增粗，右眼球突出，眼眶脂肪增生；CT上测量得突眼度：od 19.2mm os15.9mmii.治疗后：右眼内直肌增粗，脂肪减压术后，右眼球回退；CT上测量得突眼度：od 16.0mm os15.9 mm(文、图：孙柔、李寅炜)

1. 甲状腺切除手术对Graves眼病患者有什么影响？上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周慧芳现代人甲状腺疾病发病率越来越高，很多人体检时发现有“甲状腺结节”，甚至穿刺确诊为恶性，需要手术切除。而对于Graves眼病患者来说，甲状腺切除术具有一定风险，手术会引起甲状腺细胞破裂，TSHR释放，血中TSHR表达增高，会引起系统性免疫反应，同时手术应激会对神经内分泌功能产生影响，这些都可能造成眼部症状的发生或加重。2. 哪些人可以考虑做眼眶减压与甲状腺切除联合手术？Graves眼病需要做眼眶减压术的患者（包括压迫性视神经病变、视力急剧下降者；发生严重的暴露性角膜炎、角膜溃疡者；以及眼球明显突出，有改善外观需求者），如果合并有以下情况者：（1）严重的甲亢经药物等治疗无效；（2）结节性甲状腺肿伴有甲亢或有疑恶性变；（3）多发性或巨大甲状腺腺瘤或囊肿；（4）甲状腺癌。对这样的患者，为避免甲状腺手术引起的眼病加重，同时减少多次手术的风险与痛苦，建议考虑眼眶减压联合甲状腺切除同期手术。病例五1.主诉：甲亢伴突眼、视物重影一年余，伴甲状腺肿大2. 病史和诊疗过程：患者1年余发现甲状腺肿大伴甲亢，B超示“甲状腺结节”，药物控制甲功，目前稳定，伴双眼突出、视物重影、眼部红肿、畏光流泪，左眼为著。曾于外院进行4.5g糖皮质激素静脉冲击，曲安奈德40mg眶周注射4次，放疗20Gy（分10次），眼部红肿等症状明显好转，仍有眼球突出、视物重影。现患者为改善眼部症状来我院就诊。3. 眼科检查：(1) 双眼矫正视力：右眼1.0，左眼0.8(2) 眼球突出度：右眼19mm，左眼 26mm(3) 上下眼睑肿胀，上睑退缩、露白，结膜充血伴轻度水肿，MRD-1：OD 5，OS 11 mm，MRD-2：OD 4，OS 4 mm，CAS评分2分(4) 左眼下斜位，运动各向受限，有视物重影，复视评分3分4.诊断：甲状腺相关眼病（静止期, 中重度）；甲状腺结节5.甲状腺检查：（1）甲状腺B超：右侧甲状腺结节，拟TI-RADS 5类；左侧结节性甲状腺肿，拟TI-RADS 3类（2）甲状腺组织穿刺活检：右甲状腺乳头状癌（嗜酸细胞型）6. 分析：患者Graves眼病经过大剂量激素冲击、激素眶周注射、眼眶放疗等，眶内活动性炎症已得到控制，目前处于炎症静止期，因眼眶内容物增生及纤维化，导致眼球突出，限制性斜视，为矫正眼球突出应考虑行眼眶减压术；同时，患者右侧甲状腺结节经穿刺活检确诊为恶性（乳头状癌），具有转移的风险，应考虑甲状腺癌根治术。综上所述，为避免甲状腺术后患者Graves眼病病情出现复发或加重，同时减少患者多次手术的痛苦，决定行联合手术治疗。7. 治疗：眼科+普外科联合手术：左眼眶减压术（左眼眶内外侧壁平衡减压+眶脂肪部分去除）+甲状腺癌根治术（右甲状腺切除+峡部切除+左甲状腺近全切除+右颈VI区淋巴结清扫）8.疗效a） 眼科检查：b) 外观： i. 治疗前：左眼显著突出，上下眼睑水肿，结膜轻度充血水肿，左眼下斜位，运动受限。ii.治疗后：眼睑肿胀减轻，眼球回退，结膜无明显充血水肿，左眼下斜视好转。治疗前治疗后c) 影像学（CT）：i. 治疗前：眼外肌增粗明显，眼眶脂肪增生，眼眶拥挤，左眼球显著突出；ii. 治疗后：眶壁减压，左眼球回退，眼眶拥挤缓解。\治疗前治疗后d）甲状腺肿瘤病理：右甲状腺乳头状癌；左甲状腺局部滤泡增生，灶性淋巴细胞浸润；右颈VI区淋巴结1/6肿瘤转移（+），余均为阴性。(文、图：吴钰)

1.什么是眼眶减压手术？眼眶减压手术的目的是矫正眼球突出，降低眼眶内压力，改善视神经受压迫的状态，改善暴露性角膜炎。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周慧芳眼眶减压手术的方法是移除部分眼眶的脂肪或骨壁，使得眶内组织可以膨出至眼部颞区或者鼻窦内，从而扩大眼眶容积、减少眶内软组织。2.哪些人适合做眼眶减压手术？(1) Graves眼病患者发生压迫性视神经病变、视力急剧下降；(2) Graves眼病患者发生严重的暴露性角膜炎、角膜溃疡；(3) Graves眼病患者眼球明显突出，外观受影响。3.眼眶减压手术安全吗？ 眼眶减压手术是国际推荐的治疗Graves眼病的手术方法之一。从1888年到现在，眼眶减压手术经历了一个多世纪的发展进化，已经非常成熟。（1）精准的术前规划：手术医生会根据患者眼球突出度和病变情况，设计个性化的手术方式；（2）精准的手术过程：内镜导航系统在手术中的应用，进一步提高了手术的精准程度、安全性和微创性。病例1.主诉：双眼突出伴眼红肿、视力下降8月余。2.病史和诊疗经过有甲亢病史1年，现甲功控制良好；曾于外院行糖皮质激素静脉冲击治疗，但眼部症状无改善，视力持续下降；于外院行左眼眶内侧壁减压术，术后视力改善不明显，结膜水肿加重；有乙型肝炎病史，口服恩替卡韦控制中。眼科检查：双眼睑水肿，结膜充血、水肿，左眼结膜脱垂，泪阜红肿，角膜明，前房深度可，前房清，瞳孔圆，对光反射可，晶体透明，玻璃体略混浊，视网膜平伏，视盘界清。眼球突出度：19mm>—95mm—视神经病变 5.分析：（1）目前患者Graves眼病处于极重度活动期，大剂量激素冲击治疗后视力仍然进行性下降，有眼眶减压手术的指征；（2）曾行左眼眶内侧壁减压，但是视力改善仍不明显，因为该患者多条眼外肌显著增粗，单纯内侧壁减压不足以缓解眼外肌对视神经的压迫作用。因此，我们拟采用双侧眼眶三壁减压手术进行充分彻底的减压；（3）术后予眼眶放疗以减轻患者眼眶内的炎症反应。6.治疗方案：双眼眶深外侧壁、内壁、下壁三壁减压术术后予眼眶放疗（共20Gy，2Gy/d x 10 d）7.疗效：a) 眼科检查：b) 外观： 治疗前：双眼球突出、眼睑肿胀、结膜充血水肿，左眼结膜脱垂，泪阜红肿，视力急剧下降治疗后：眼球突出缓解，眼睑轻度肿胀，结膜无明显充血水肿，泪阜无红肿，视力明显提高c) 影像学：i. 治疗前：双眼眼外肌增粗明显，眶尖拥挤，压迫视神经；MRI信号较高，提示炎症、水肿；ii.治疗后：双眼眼外肌变细，眶尖拥挤缓解，无明显视神经压迫；MRI信号下降，提示炎症吸收、水肿消退治疗前CT治疗前MRI治疗后CT治疗后MRI文：张硕，李寅炜